암보험 약관 파헤치기

1. 암보험이란?

보험하면 어떤 보험이 가장 먼저 떠오르시나요? 자동차보험이 가장 먼저 떠오르시나요? 혹자는 실손보험을 가장 먼저 떠올리기도 합니다. 그러나 보장성 보험 중 보험료 수입의 대부분은 사망보험과 암보험입니다. 오늘은 그중에서도 암보험에 대해서 더 알아보고자 합니다. 암보험이란 이름에서 알 수 있다시피 암에 걸릴 위험을 보장하는 보험입니다. 암진단, 암입원, 암수술, 항암방사선약물치료, 암 재활치료 시 일정액을 주는 담보를 아우르는 말이기도 하지만 무엇보다도 가장 큰 비중을 차지하는 것은 암진단 보장입니다. 즉, 암에 걸렸을 경우에 일정액을 지급하는 것입니다. 

 

2. 왜 암보험 약관을 자세히 봐야 할까요?

암보험이 보험산업에서 차지하는 비중이 크다는 말은 그만큼 많은 사람이 암보험에 가입했다는 말입니다. 그러다 보니 보험금의 청구 및 지급과 관련하여 다양한 민원이 나오기도 하고 보험금 지급사유를 정확히 이해하지 못하고 가입한 고객들은 부득이하게 억울한 일을 겪는 경우가 더러 발생하기도 합니다. 

예를 들어, 암보험은 발생 빈도가 잦은 암을 소액암(갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양)으로 분류하여 일반암 대비 적은 보험금을 지급합니다. 또한 전이된 암에 대해서는 원발암을 기준으로 보험금을 지급합니다. 폐에서 암세포가 발견됐다고 하더라도 그 암의 기원이 갑상선이라면 갑상선암 진단비를 지급하는 것이죠. 이것뿐만 아니라 암보험 약관을 제대로 이해하고 가입하지 않았다면 나중에 진짜 암이 걸렸을 때 원래 생각했던 것만큼 진단금을 받지 못한다거나 또는 완전히 받지 못하는 경우가 발생할 수도 있습니다. 따라서 그러한 상황을 미연에 방지하고 가입하는 것이 무엇보다도 중요하다고 할 수 있겠습니다. 

 

3. 암보험 약관 자세히 보기

암보험 약관의 내용은 어느 보험사를 막론하고 그 내용이 대부분 똑같습니다. 그래서 한 보험사의 약관만 제대로 파악하고 있다면 타 보험사의 암보험을 가입한다고 하더라도 약관의 내용을 비교적 쉽게 이해할 수 있습니다. 그래서 우리나라에서 제일 큰 보험사인 삼성생명의 암보험 약관의 일부분을 이 글을 보시는 분들과 함께 더 자세히 보려고 합니다. 해당 약관은 삼성생명의 인터넷암치료보험에서 발췌하였습니다. 주요 내용을 하나씩 살펴보도록 하겠습니다.

 

제2조의2 [“암”등의 정의 및 진단 확정]

① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병ㆍ사인분류 중 별표1[악성신생물분류표(기타피부암, 초기유방암, 중증이외 갑상선암, 비침습 방광암 및 대장점막내암 제외)]에서 정한 질병을 말하며, 아래에 해당하는 질병은 이 계약에 있어서 “암”에 해당하지 않습니다.

 

이 보험에서는 기타피부암, 초기유방암, 중증이외 갑상선암, 비침습 방광암 및 대장점막내암은 암에서 제외한다고 말하고 있습니다. 보험사마다 암에 해당하지 않는다고 정해놓은 암종이 다르니 유의 깊게 보셔야 합니다. 위의 암에서 제외되는 암들에 대한 자세한 내용은 약관에서 확인하실 수 있습니다. 그 내용이 길어 이번 포스팅에서는 해당내용을 싣지는 않았습니다.

 

⑦ “암” 및 “기타피부암”의 진단 확정은 의료법에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의 료기관의 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy).....

 

대분분의 경우 암의 진단확정은 조직검사를 통해서 암이라고 판정되는 경우에 인정됩니다. 보험금을 청구하실 때 꼭 조직병리검사지를 제출하는 것을 권유합니다. 간혹, 서류 불충분으로 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 

 

[유의사항] 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병 코드부여에 대한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80[이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 원발성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위) 를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 '이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 진단 확정 시점'은 '원발성 악성신생물(암)의 진단 확정 시점'으로 변경되지 않습니다.

 

보통 암진단을 받게 되면 C 코드에 해당하는 질병코드를 받게 됩니다. 이때 C77~C80에 해당하는 코드는 원발암의 발생부위가 어디인지 확인이 안 되는 경우 받게 됩니다. 위의 약관이 말하고자 하는 요지는 C77~C80에 해당하는 질병코드를 받고 추후에 원발부위가 확인이 된다면 원발암 기준으로 암진단비를 지급한다는 내용입니다. 다만, 원발암의 발생시점을 진단시점으로 하지는 않겠다는 말입니다. 예를 들어, 보험가입 후 1년이 지난 시점에 C77 코드를 진단받았는데 정밀 검사를 해보니 C44가 원발부위로 확인되었다면 이 경우 기타피부암에 걸린 것으로 보겠다는 의미입니다. 다만, 이 기타피부암이 보험가입 전에 걸린 것으로 예상되거나 판정된다고 하더라도 진단시점은 보험가입 후 1년이 지난 시점으로 보겠다는 의미입니다. 

 

제2조의7 [“암보장개시일”의 정의]

① 제2조의2(“암”등의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 “암”보장에 대한 보장개시일은 최초계약일[계약을 부활(효력 회복)하는 경우에는 부활(효력회복)일]부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날(이하 “암보장개시일”이라 합니다)로 하며, 회사는 그 날부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 단, 갱신계약의 암보장개시일은 갱신일로 합니다.

 

대부분의 암보험은 암보장개시일이라는 것이 있습니다. 위에서 최초계약일로부터 90일이 지난날의 다음날부터 보장을 한다고 하는데 이 의미는 보험가입 후 90일 이내에 암이 진단될 경우 보험금을 받을 수 없다는 의미입니다. 피보험자의 상태가 너무 좋지 않아 부득이하게 검사를 받는 경우는 어쩔 수 없지만 그렇지 않은 경우 보험가입 후 90일이 지난 시점에 건강검진을 받으시거나 기타 검진을 받는 것을 추천드립니다. 단지 며칠 차이로 암보험금을 받지 못하는 경우가 발생할 수 있습니다. 

 

4. 중요내용 

사실 위의 네 가지 내용만 잘 숙지하고 계시면 암보험을 가입하시더라도 약관을 이해하지 못한 것으로 인해 불이익을 받게 되는 경우는 거의 없을 것이라도 자신합니다. 그런 의미에서 주요 내용을 다시 한번 말씀드리고자 합니다. 

우선, 보험사마다 암이라고 인정하는 암의 종류가 다릅니다. 둘째, 암의 진단확정은 조직검사를 통해 하는 것이 가장 정확하고 보험금 지급이 거절될 일을 미연에 방지할 수 있습니다. 셋째, 이차성 및 상세불명의 암은 원발부위를 기준으로 하며 진단시점은 원발암 기준의 진단시점이 아니라 C77~C80 진단코드를 받은 시점이 됩니다. 마지막으로 암보장개시일이 있으니 암보장개시일 진단받은 암은 보장을 받을 수 없습니다.

가장 많이 가입하는 종류의 보험이니 만큼 약관 내용을 충분히 이해하시어 억울한 일을 겪지 않기를 바라겠습니다.