4세대 실손보험 전환해야 할까요?

1. 4세대 실손보험이란?

4세대 실손보험이란 21년 7월부터 판매한 실손의료비 보험을 말합니다. 실손의료비 보험은 표준화가 되어 있어 모든 보험회사에서 동일한 구조로 판매를 하고 있습니다. 보험사마다 상품명이 대동소이하긴 하지만 통상 '기본형 급여 실손의료비보장보험'이라는 이름으로 판매되고 있습니다. 착한실손이라고 불리는 기존 3세대 실손보험에 이어 4세대 실손보험이 나오게 된 배경은 과잉진료로 인해 과다하게 보험금이 지급되고 있어 이를 방지하고 소수의 과다 의료비 청구로 인해 보험료가 인상되어 선의의 피해자가 발생하게 되는 것을 막고자 함입니다. 

 

2. 4세대 실손보험의 주요특징

•  4세대 실손보험은 주계약에서 급여의료비를 보장하고 특약에서 비급여의료비를 보장합니다. 급여 및 비급여는 국민건강보험법에 의거하여 의료행위를 구분하는 구분단위인데 쉽게 말해 급여는 건강보험의 적용을 받는 의료행위이고 비급여는 건강보험의 적용을 받지 않아 본인이 의료비를 부담해야 하는 의료행위라고 생각하시면 됩니다. 3세대 실손보험의 경우 주계약 및 특약을 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원, 비급여도수치료·체외충격파 · 증식치료, 비급여 MRI/MRA, 비급여 주사료로 구성된 반면 4세대 실손보험은 주계약 및 특약을 질병급여, 질병비급여, 상해급여, 상해비급여, 3대비급여로 구성하였습니다. 
• 또한 보장한도가 변경되었습니다. 3세대의 경우 입원의 경우 질병입원과 상해입원에 대해서 각각 5,000만 원, 질병외래 및 상해외래에 대해서는 방문당 20만 원씩 180회, 질병처방조제 및 상해처방조제에 대해서는 회당 10만원씩 180건 한도였던 것이 4세대에서는 질병급여, 질병비급여, 상해급여, 상해비급여 각각 5천만원씩을 보장하게 되었습니다. 예를들어 질병으로 인해 입원비가 5천만원이 나오고, 외래로 회당 20만원씩 180회 진료를 받았다면 3세대에서는 총 8천8백만 원( 5천만 원 + 3천6백만 원(180 x 20) )의 보험금을 받을 수 있었지만 4세대에서는 입원 및 외래 구분 없이 총 5천만 원을 한도로 하므로 5천만 원의 보험금을 받을 수 있습니다.(위의 예시에서는 자기 부담금을 고려하지 않았습니다)
• 공제금액도 변경되었습니다. 3세대 실손의 경우 표준형과 선택형을 고를 수 있는데 표준형을 고를 경우 급여의료비와 비급여의료비에 대해서 각각 80%를 보장하고 선택형을 고를 경우 급여의료비와 비급여의료비에 대해서 각각 90%와 80%를 보장받을 수 있었습니다. 그러나 4세대 실손보험에서는 급여의료비의 경우 80%를 보장받고 비급여의료비에 대해서는 일괄 70%를 보장받게 되었습니다. 
• 보험료 할인 할증제도가 도입되었습니다. 비급여 의료비를 과다하게 청구하는 경우 비급여 특약의 보험료가 할증되고 비급여 의료비를 청구하지 않는 경우 비급여 특약의 보험료가 할인됩니다. 청구금액이 0~100만 원인 경우 유지, 100~150만 원은 100% 할증, 150~300만 원은 200%로 할증, 300만원 이상은 300%가 할증됩니다. 이때 할증된 보험료 수입은 청구하지 않은 고객의 보험료 할인에 대한 재원으로 사용됩니다. 이 때 유의하셔야 하는 게 갱신이 된 보험료를 기준으로 할인 및 할증이 된다는 점이며 보험료에 포함된 사업비를 제외하고 위험을 보장하기 위한 보험료에 할인 및 할증이 된다는 점입니다. 
• 재가입주기가 축소되었습니다. 기존 3세대 실손보험에서는 재가입주기가 15년이었으나 4세대 실손보험은 재가입주기가 5년으로 축소되었습니다. 재가입주기가 도래하면 고객이 원할 시에 도래시기에 보험회사에서 판매하고 있는 실손보험으로 가입이 됩니다. 만약 재가입주기가 도래했을 때 5세대 실손보험이 새로 나와 판매되고 있다면 5세대 실손보험으로 가입이 된다는 의미입니다. 

3. 4세대 실손보험으로 전환해야 할까요? 

4세대 이전의 실손보험 가입자가 가장 많이 부담을 느끼는 것이 보험료입니다. 특히 2017년 이전에 가입한 1세대 실손 및 2세대 실손의 경우 상품에 따라 자기 부담금 비율이 낮고 보장한도가 커 보험료가 비쌉니다. 또한 갱신주기가 1년이 아닌 3년 또는 5년이라 갱신시 보험료가 두 배이상 증가하는 경우도 있습니다.(실손보험은 1년마다 보험료를 인상할 수 있는데 3년 또는 5년 뒤 갱신되는 실손보험은 3년치 혹은 5년치의 인상분이 한번에 반영되기 때문에 보험료가 많이 오르는 경우가 발생합니다) 

그러다 보니 보험료 부담을 이유로 4세대 실손보험으로의 전환을 고려하시는 분들이 많습니다. 그렇다면 전환하는 것이 유리할까요? 이에 대한 정답은 없지만 비급여 의료를 빈번하게 받으신다면 전환하지 않는 것이 유리하다고 생각됩니다. 보험료는 기존 납입 보험료의 1/3 또는 1/4 수준이 될 수 있지만 자기부담금 비율이 4세대 대비 훨씬 적기 때문에 높은 보험료에도 불구하고 받을 수 있는 보험금이 더 많기 때문입니다. 1세대 및 2세대 실손보험의 경우 재가입주기가 없어 시간이 흐르더라도 기존 상품을 그대로 유지할 수 있는 장점이 있습니다. 5세대 실손보험이 논의되고 있는 이 시점에서 4세대 실손으로 전환하는 경우 5년이 지나면 5세대 실손으로 가입해야 하고 보장범위는 세대가 거듭될수록 점점 축소될 것이기 때문입니다. 3세대 실손 가입자도 전환하지 않는 것을 추천드립니다. 특히 3세대 실손을 선택형으로 가입하신 경우 비급여의료비의 자기부담금 비율이 20%인데 (도수치료, MRI, 비급여 주사료는 30%) 4세대 실손은 자기부담금 비율이 30%이기 때문입니다. 10% 차이가 적은 수치로 보일 수 있지만 100만 원의 비급여의료비가 발생할 경우 10만 원의 보험금 차이가 발생하고 이는 3세대 실손의 보험료가 더 비싸더라도 이를 충분히 만회할 수 있는 금액이기 때문입니다. 

 그럼에도 불구하고 1세대 및 2세대 실손가입자 중에서 의료비 청구가 거의 없고 높은 보험료가 부담이 되는 경우에는 전환하는 것이 유리할 수 있습니다. 왜냐하면 4세대 실손보험의 보험료가 1세대 및 2세대 실손보험 대비 확실히 저렴하기 때문입니다. 

 

4. 결론

4세대 실손보험의 장단점은 명확합니다. 보험료가 저렴해지는 대신 자기부담금 비율이 올라가고 보장한도가 축소되는 것입니다. 위의 글을 정리해서 말씀드리면, 1세대와 2세대 실손보험 기가입자는 보험금 청구를 하는 경우가 빈번하다면 전환하지 않는 것을 추천드리고 보험금 청구가 거의 없다면 4세대 실손보험의 저렴한 보험료가 주는 경제적 효익을 고려해 봄직 합니다.  반면 3세대 실손보험 기가입자의 경우 4세대 실손보험보다 보험료가 다소 비싸지만 기존 보험을 유지하는 것을 추천해 드립니다. 왜냐하면 그 보험료 차이가 크지 않고 4세대 대비 낮은 비급여의료비의 자기부담금 비율이 보험료 차이에서 비롯한 단점을 충분히 만회할 수 있기 때문입니다. 

실손보험의 세대별 구조가 복잡하고 보장한도가 상이하지만 자신의 상황에 맞는 유리한 선택을 하는 데에 도움이 되었기를 바랍니다.