실손의료보험에 대해서 알아보자

1.실손의료보험이란?

실손의료보험이란 그 이름에서 알 수 있듯이 실제 손해가 발생한 의료비에 대해서만 보상을 하겠다는 의미입니다. 줄여서 실손보험이라고 일컫기도 합니다. 자세하게 말씀드리면 실손보험은 광의적 의미로서 실제 손해액을 보상하는 보험을 통칭하는 것이지만 일반적으로 사람들은 병원에 가서 진료를 받고 보험금을 청구하면 진료비가 나오는 보험인 실손의료보험을 실손보험이라고 말하고 있습니다. (이하의 글에서는 실손의료보험을 간단히 실손보험이라고 하겠습니다) 실손보험은 2008년부터 본격적으로 판매되기 시작하였습니다. 2009년도에는 실손보험의 형태를 표준화하였고 이후 과다하게 의료비가 발생하는 부분을 별도 특약으로 분리하는 등 지급기준 및 상품구조의 변경을 통하여 현재의 4세대 실손보험에 이르게 되었습니다. 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 등과 같이 세대를 구분하여 명명하는 것은 실손보험의 구조가 변경될 때마다 해당 상품이 어떤 특징을 갖고 있는 실손보험인지 구분하기 위함입니다. 각 세대마다 정식 상품명은 따로 있으며 보험사마다 약간은 다르긴 하지만 거의 같습니다. 4세대 실손보험의 경우 대체적으로 '기본형 급여 실손의료비 보장보험'이라고 불리고 있습니다. 세대가 지나갈수록 보장범위가 축소된다는 말이 있는데 이는 보장받을 수 있는 의료행위의 범위가 줄어든다기보다는 보장받는 금액이 줄어든다고 이해하시는 게 맞습니다. 왜냐하면 세대가 거듭될수록 자기부담비율이 높아져 실제 비용에서 일정 부분을 공제하고 지급되는 보험금이 줄어들기 때문입니다. 실손보험의 세대가 거듭될수록 불만이 나오는 이유가 바로 이 때문인데 이것은 단순히 보험사의 과욕이 불러온 결과라고 보기는 어렵습니다. 실손보험은 표준화가 되어있어 전보험사가 동일한 형태로 판매를 하고 있습니다. 실손보험이 표준화되어 있는 이유는 실손보험의 존재의의와 관련이 있는데 당국에서는 실손보험이 국민건강보험으로도 보장할 수 없는 국민의 의료비 부담을 덜어주는 역할을 해주기를 바라고 있습니다. 그러나 3대 비급여로 대표되는 비급여 의료행위의 과잉진료 등으로 보험료가 지나치게 비싸져 선의의 가입자가 피해를 보고 있는데 이러한 것들을 방지하고자 당국의 주도로 실손보험 개혁이 이루어지고 있습니다. 

 

2. 실손의료보험의 갱신보험료

실손보험의 주요 특징은 갱신 시마다 보험료가 인상 또는 인하된다는 점입니다. 실손보험의 갱신주기는 세대별로 다릅니다. 1세대 실손과 2세대 실손의 갱신주기는 5년 또는 3년이 일반적인 형태이고 3세대와 4세대의 경우 1년의 갱신주기를 갖고 있습니다. 고객에게 갱신이라는 것이 중요한 이유는 갱신시 보험료가 인상 또는 인하될 수 있기 때문입니다. 보험회사는 갱신상품에 대해서 보험금 지급실적에 따라 보험료를 인상 또는 인하할 수 있습니다. 이때 손해율이라는 개념을 사용하는데 손해율은 지급보험금 / 위험보험료로 계산되며 이는 위험을 보장하기 위해서 받은 보험료 대비 얼마나 많은 보험금이 지급되었는지를 나타내는 지표입니다. 실손보험의 경우 손해율이 일반적으로 100%를 상회하고 있는데 특정세대의 경우 손해율이 많게는 300%~500%까지 나타나기도 합니다. 매번 갱신될 때마다 보험료가 오른다고 생각되시는 분들은 해당 세대의 손해율이 좋지 않기 때문이라고 생각하시면 됩니다. 특히 갱신주기가 3년 또는 5년인 실손보험의 경우 보험료가 몇 배씩 오르는 경우도 있는데 이는 매년 보험료가 인상되는 것이 갱신이 도래하였을 때 한 번에 반영되기 때문입니다. 참고로 보험료는 단순히 손해율에 의해서 조정되는 것이 아니라 연령이 증가할수록 보험료는 오른다는 점도 염두에 두시기를 바랍니다. 간혹 보험료가 오르는 것 자체를 이해하지 못하시는 분들이 계시는데 갱신형 상품의 겨우 보험료가 언제든지 인상될 수 있다는 점을 알고 계시는 것이 중요합니다. 

 

3. 실손의료보험의 재가입주기란? 

실손보험은 세대별로 재가입주기라는 것이 있습니다. 단어 자체가 주는 느낌은 갱신과 비슷한데 그 뜻은 전혀 다릅니다. 갱신은 동일한 상품으로 계속 가입되어 있어서 갱신주기가 도래할 때마다 보험료 정도만 변경됩니다. 그러나 재가입주기가 도래했을 때는 그 당시에 보험회사가 판매하고 있는 실손보험으로 가입이 됩니다. 실손보험의 보장범위가 세대가 거듭될수록 축소하고 있다는 점을 고려할 때 현시점에 가입한 상품보다 불리한 상품으로 가입될 수 있는 가능성이 있는 것입니다. 2017년도 4월 이전에 가입한 1세대 및 2세대 실손보험에는 재가입주기라는 것이 없습니다. 따라서 갱신이 될 뿐입니다. 그러나 3세대 상품의 경우 15년의 재가입주기가 있고 4세대 실손보험의 경우에는 5년의 재가입주기가 있습니다. 만약에 재가입 주기가 도래했을 때 5세대 실손보험이 판매되고 있다면 5세대 실손보험으로 가입이 됩니다. 이 재가입이라는 것을 유의해서 고려해야 하는 분들은 1세대와 2세대 실손보험 가입자입니다. 1세대와 2세대 실손보험의 실손보험료가 대게는 비싼 편인데 고가의 보험료를 이유로 4세대 실손보험으로 전환을 생각하고 계신 분들이 많습니다. 그러나 그럴 경우 보장범위가 축소될 뿐만 아니라 재가입주기가 도래했을 때 더 안 좋은 상품으로 갈아타기가 될 수 있으니 어떤 것이 본인에게 유리한지 잘 따져보아야 합니다. 실손보험금 청구 빈도가 높으신 분들은 보험료가 부담되더라도 현재 계약을 유지하는 것이 더 나은 선택일 수도 있습니다. 

 

4. 실손의료보험에서 급여와 비급여란?

실손보험에서 중요한 것이 급여와 비급여입니다. 왜냐하면 급여와 비급여 구분에 따라 자기 부담금이 달라지기 때문입니다. 급여라 함은 일반적으로 건강보험이 적용되는 의료행위를 말하며 비급여라 함은 의료행위로써 인정은 받지만 건강보험이 적용되지 않아 전액 본인 부담으로 받게 되는 의료행위를 말합니다. 급여 및 비급여 구분 기준은 국민건강보험법에 의거하고 있습니다. 여기서 주의하셔야 하는 게 있는데 급여와 비급여는 대개의 경우 실손보험에서 보장받을 수 있지만 임의비급여라는 것은 보장받을 수 없다는 점입니다. 임의비급여는 복지부 산하기관의 평가에서 효능과 안정성을 검증받지 못해 의료행위로 인정받지 못한 항목들입니다. 혹시나 병원을 방문하셨을 때 불필요한 의료행위를 권유받게 된다면 그 의료행귀가 급여인지 비급여인지 또 임의비급여인지 확인하실 필요가 있습니다. 경우에 따라서 실손보험에서 보상을 받을 수도 없기 때문입니다.