5세대 실손보험이 나온다구요?

1. 5세대 실손보험이란?

금융위원회는 지난 4월 1일 보도자료를 통해 실손보험의 대대적인 개편을 예고하였습니다. 실손보험이 개편될 때마다 OO세대라는 표현을 사용함에 따라 이번에 개편되는 실손보험은 5세대 실손으로 불리게 됩니다. 이번 개편의 주요 골자는 불필요한 의료행위를 유발하는 비급여 의료비에 대한 보장내역을 손보는 것입니다. 이번 글을 통해서 실손보험 개편의 주요 이유 및 개편되는 내용에 대해서 알아보고자 합니다. 

 

2. 실손보험 개편이유

보도자료에서는 세가지 이유를 개편의 주된 이유로 언급하였습니다. 

 

불필요한 비급여 확대란 실손보험을 이유로 도수치료, MRI, 비급여 주사등과 같은 의료행위가 과다하게 행해지고 있다는 의미입니다. 실제로 보도자료에 인용된 자료를 보면 6년간 비급여 보험금이 약 70% 증가하였습니다. 

 

의료인력 비급여 쏠림현상이란 비급여 의료비가 많이 발생할 수 있는 진료과로 의료인력이 쏠린다는 의미입니다. 우리나라는 건강보험을 적용하다 보니 급여 의료 행위에 대해서는 의료수가가 정해져있지만 비급여 의료행위에 대해서는 병원 자체적으로 의료수가를 정할 수 있습니다. 각 병원에서 행해지는 비급여 의료행위에 대한 의료수가를 개인이 확인할 수 있지만 각 병원마다 책정해 놓은 가격을 일일이 비교한다는 것이 여간 까다로운 것이 아닙니다. 그러다 보니 환자는 병원에서 책정해 놓은 가격을 일방적으로 수용하기 마련입니다. 그리고 이것은 곳 병원의 수입으로 직결됩니다. 그래서 병원마다 실손보험 가입해 놓으셨냐고 물어보는 게 바로 이런 이유입니다. 환자입장에서는 비급여 의료행위의 가격이 비싸더라도 보험금으로 만회할 수 있으니 부담이 없고 병원입장에서는 비싼 의료서비스를 판매할 수 있으니 수익이 증가할 수 있습니다. 그러다 보니 많은 비급여 의료행위를 할 수 있는 진료과는 수익이 증가하게 되고 의료인력이 이러한 진료과를 희망한다는 것입니다. 당국에서는 이러한 현상을 더욱 강화시키는 역할을 실손보험이 하고 있다고 생각하는 것 같습니다. 

 

건강보험 본인부담금 정책의 효과 저해란 본인부담금을 통해 무분별한 의료행위를 받는 것을 방지하는 효과가 축소된다는 의미입니다. 가령, 100만원의 본인부담금이 소비되는 의료행위를 권유받았다고 하겠습니다. 반드시 받아야 하는 의료행위라면 고민할 필요가 없겠지만 치료에 반드시 필요한 것이 아닌 통증의 완화 또는 몸상태의 개선등을 위해 필요한 의료행위라면 100만 원의 본인부담금으로 인해서 의료행위를 받는 것에 대하여 고민을 할 것입니다. 그러나 실손보험에 가입해 놓았다면 의료행위를 받지 않을 이유가 사라지게 됩니다. 즉, 무분별한 의료행위를 부추기게 되는 것입니다. 

 

3. 실손보험 주요 변경 내용

변경내용의 주된 내용은 정말 필요한 의료비만 보장해준다는 것입니다.

우선 급여의료행위에 대해서는 입원과 통원(외래)으로 구분하여 자기 부담률을 차등화합니다. 입원의 경우에는 중증질환으로 입원하는 경우가 많고, 의료비 부담이 높기 때문에 종전과 같이 20%의 자기 부담률이 유지됩니다. 반면, 외래의 경우 최저 자기 부담률 20%가 적용되지만 건강보험 본인부담률이 연동됩니다. 건강보험의 자기 부담률은 동네의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원에 따라서 달라지는데 이전의 실손보험에서 20%의 자기 부담률이 일괄 적용되었다면 5세대 실손보험에서는 건강보험의 자기 부담률과 동일하게 적용됩니다. 

비급여의 경우에는 기존의 비급여특약을 중증비급여특약과 비중증비급여특약으로 나누어 보장하게 됩니다. 중증비급여 특약에서는 중증으로인한 의료행위를 받는 만큼 기존의 현행 보장체계를 유지합니다. 또한 종합병원 또는 상급종합병원에서 입원을 하게 되는 경우 자기 부담한도를 신설하여 자기 부담금이 500만 원을 초과하지 않도록 합니다.

그러나 비중증비급여특약에서는 도수치료, 비급여주사료와 같이 필요 이상으로 과다하게 청구될 수 있는 의료행위를 지정하여 별도 관리합니다. 이러한 경우 자기부담률이 최대 95%까지 올라가게 되어 실질적으로 보상을 받지 못하게 됩니다.  

추가로, 기존에는 실손보험의 보장범위에서 제외되었던 임신 및 출산(KCD상 O코드) 이 보장범위에 포함됨에 따라 관련 의료행위를 받는 경우 실손보험을 통해 보장을 받을 수 있게 됩니다. 

요약해서 말씀드리자면 비급여라고 하더라도 중증치료에 필요한 경우 현행과 같이 보장을 하고, 도수치료 및 비급여주사료 같이 중증치료에 불필요하며 과도한 의료행위를 유발하는 것은 거의 보장을 받지 못하며, 임신 및 출산과 관련한 의료행위에 대해서는 보장을 받게 됩니다. 

 

4. 5세대 실손보험 재가입관련 사항

실손보험을 언제 가입했느냐에 따라 재가입이라는 것을 적용받게 됩니다. 재가입은 재가입주기가 도래했을 경우 그 시점에 보험회사에서 판매하고 있는 실손보험으로 변경되어 가입하는 것을 말합니다. 17년도 이전에 가입한 실손보험(1세대 및 2세대)의 경우에는 재가입이라는 것이 없어 아무리 시간이 지나도 당시에 가입한 실손보험의 보장내용이 변경되지 않습니다. (자세한 내용은 각자 가입하신 보험상품의 사업방법서를 확인하셔야 합니다). 그러나 3세대 실손보험의 경우 15년의 재가입주기가 있고 4세대 실손보험의 경우 5년의 재가입주기가 있습니다. 3세대 실손보험은 17년도에 처음 판매가 시작되었으므로 2032(2017+15)년에 재가입주기가 도래하고 4세대 실손보험의 경우 21년도에 처음 판매가 시작되었으므로 2026년에 재가입주기가 도래합니다. 만약 올해 말에 5세대 실손보험이 출시하게 된다면 21년도에 4세대 실손보험으로 가입하신 분들은 실손보험을 유지하기 원하신다면 26년도에는 5세대 실손보험으로 가입해야 합니다. 

 

5. 5세대 실손보험의 장점

5세대 실손보험의 장점은 보험료가 더욱 저렴해진다는 것입니다. 보도자료에 의하면 현행대비 30~50%의 인하효과를 기대중인데 10여 년 전에 실손보험에 가입하셨던 분들은 그 인하효과를 더욱 크게 느끼실 수 있으실 것 같습니다. 

 

5세대 실손보험의 개편 취지는 명확합니다. 바로 불필요한 의료행위를 근절하고 정말 필요한 의료행위에 대해서만 보장을 받게 해 주자는 것입니다. 그러나 고객입장에서는 특히 17년도 이전에 실손보험에 가입하신 분들의 경우 보장범위가 매우 축소된다고 생각되실 수밖에 없습니다. 의료행위를 거의 받지 않지만 높은 보험료가 부담되셨던 분들은 저렴함 보험료로 필수의료행위에 대해서 보장받을 수 있다는 장점이 있지만 다양한 의료행위를 자주 받으시는 분들은 5세대 실손보험의 취지에 반하지만 굳이 5세대 실손보험으로 갈아탈 이유는 없어 보입니다.