실손보험 비례보상

1. 실손보험 비례보상이란?

 

실손보험 비례보상이라고 들어보셨나요? 다수의 실손보험에 가입한 경우 보험금을 청구한다면 각 계약은 보험가입금액의 한도에 따라 보험금을 나누어서 지급하게 되는데요 이것을 실손보험 비례보상이라고 합니다. 그렇다면 왜 실손보험에는 비례보상이라는 것이 존재하게 되는 걸까요? 실손보험은 말 그대로 실제 손해에 대해서만 보상하는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 그렇기 때문에 다수의 실손보험에 가입되어 있다고 하더라도 모든 계약에서 지급되는 보험금의 총합이 실제로 발생한 손해액을 초과하지 않습니다. 예를 들어 A 씨가 길을 가던 중 발목을 삐끗하여 물리치료를 받고 물리치료비로 5만 원을 지급했다고 해보겠습니다. A 씨는 B라는 보험회사와 C라는 보험회사 두 곳 모두의 실손보험에 가입했는데 A 씨가 두 보험회사 모두에 보험금을 5만 원씩 청구하더라도 각 보험회사는 5만 원씩 지급하지 않고 비례보상의 원칙에 따라 두 보험회사가 지급한 보험금의 총합이 5만 원이 되도록(실제로는 자기 부담률등에 따라 더 적습니다) 보험금을 지급합니다. 

물론 위의 예시는 비례보상의 개념을 전달하기 위해서 매우 간단하게 설명을 드린 것이고, 실제는 각 계약의 보험가입금액, 공제금액, 자기부담비율 등을 고려해야 합니다. 앞으로 이어질 글에서는 다양한 예시를 통해 비례보상이 어떻게 이루어지는지 살펴보도록 하겠습니다. 

 

2. 실손보험 비례보상 산식

 

실손보험 비례보상 방법이 간단하면 매우 편하겠지만 가입한 상품의 약관에 따라 조금씩 달라지게 됩니다. 따라서 가입한 상품의 약관을 살펴보고 계산을 하는 절차가 필요합니다. 그러나 대부분의 경우 이 글에서 말씀드리는 두가지 방식을 따르게 되니 조금 어려우시더라도 잘 따라오시면 좋을 것 같습니다. 

먼저 첫번째 산식은 다음과 같습니다. 

※ 각 계약별 비례분담액 = 계약의 보상대상의료비 중 최고액 x  각 계약별 보상책임액 / 각 계약별 보상책임액의 합계액

 

두 번째 산식은 다음과 같습니다. 

※ 각 계약별 비례분담액 = (계약의 보상대상의료비 중 최고액- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) x  각 계약별 보상책임액 / 각 계약별 보상책임액의 합계액

 

첫 번째 산식은 16년 이전에 가입한 실손보험의 약관 내용이고 두 번째 산식은 16년 이후에 가입한 실손보험의 약관 내용입니다.(그래도 본인이 가입한 약관 내용을 자세하게 살펴보는 것을 권고드립니다)

 

위의 내용을 보면 '각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액' 이라는 항목의 포함 유무에 따라서 산식이 조금씩 달라지는 데 다양한 예시를 통해서 산식의 각 단어가 어떤 의미를 갖는지, 그리고 산식을 통해서 어떻게 비례보상액이 결정되는지, 마지막으로 다수의 계약을 체결하는 것이 유리한지 살펴보도록 하겠습니다. 

 

 3. 실손보험 비례보상 예시 1

첫번째 예시입니다. 질병으로 입원을 해서 총 530만 원의 입원비가 발생했다고 해보겠습니다. 이 중 500만 원은 급여항목에서 발생했고 30만 원은 실손보험이 보상하지 않는 항목에서 비용이 발생했습니다. 피보험자는 2011년에 가입한 상품 A가 있고 2019년에 가입한 상품 B가 있는데 각 상품은 급여와 비급여 입원 의료비에 대해서 각각 100%/100% 와 80%/80%를 보상한다고 해보겠습니다. 이젠 위의 산식에 대입해서 비례보상액을 계산해 보도록 하겠습니다. 

먼저, 계약의 보상대상의료비는 모두 530만원에서 실손보험이 보상하지 않는 금액인 30만 원을 제외한 500만 원입니다.  보상책임액은 A상품의 경우 급여항목의 100%를 지급하므로 500만 원이고 B상품의 경우 급여항목의 80%를 지급하므로 400만 원입니다. 따라서 A 상품은 2011년에 가입한 상품으로써 첫 번째 산식을 적용하면 다음과 같습니다. 

500만원 x 500만 원 / (500만 원 + 400만 원) = 277.7777만 원

 

B상품은 두 번째 산식을 적용받게 되므로 다음과 같습니다.

(500만 원 - 0원) x 400만원 / (500만원 + 400만 원) = 222.22222만 원

위  식에서 500만 원에서 0원을 차감한 이유는 두 계약의 공제금액 중 최소액이 0원이기 때문입니다.(A상품: 0원, B상품: 100만 원) 따라서 비례보상에 따라 각각 277.7777만 원, 222.2222만 원을 보상받아 총 500만 원을 보상받게 됩니다. 

 

4. 실손보험 비례보상 예시 2

두 번째 예시입니다. 이해를 더 높이기 위해서 첫 번째 예시와 모든 상황은 동일하지만 A상품은 2018년에 가입하고 B상품은 2022년에 가입했다고 해보겠습니다. A상품과 B상품은 급여와 비급여 입원 의료비에 대해서 각각 90%/80%와 80%/70%를 보상한다고 해보겠습니다. 이젠 위의 예시와 마찬가지로 산식에 대입하여 비례보상액을 계산해 보도록 하겠습니다. 

우선, 위와 마찬가지로 보상대상의료비는 530만 원에서 실손보험에서 보상하지 않는 30만 원을 차감한 500만 원입니다. 각 계약의 보상책임액은 A상품의 경우 500만원 x 90% 인 450만원이고 B상품의 경우 500만원 x 80% 인 400만 원입니다. 이에 따라 각 계약의 공제금액은 각각 50만 원과 100만 원이 됩니다. 그럼 산식을 적용해 보겠습니다. 두 상품 모두 2016년 이후에 가입한 상품이므로 두 번째 산식을 적용받게 됩니다. 

A상품 : (500만 원 - 50만 원) x 450만 원 / (450만 원 + 400만 원) = 238.2352만 원

B상품 : (500만 원 - 50만 원) x 400만 원 / (450만 원 + 400만 원) = 211.7647만 원

두 산식에 의하면 총 450만 원(238.2352만 원 + 211.7647만 원)을 보상받게 됩니다. 

 

5. 실손보험 비례보상 예시 3

어떠신가요? 이젠 비례보상이 어떻게 이루어지는지 감이 좀 잡히시나요? 실손보험의 보험금을 청구하는 사례가 너무 다양하여 모든 예시를 들 수는 없지만 글을 읽으시는 분들의 이해를 위해서 조금 더 해보도록 하겠습니다. 

이번에는 피보험자가 질병입원의료비로 8천5백만 원이 발생했고 이 중 5백만 원은 실손보험에서 보상하지 않는 금액이라고 해보겠습니다. 그리고 나머지 8천만 원 중 3천만 원은 급여항목에서 그리고 5천만 원은 비급여 항목에서 발생했습니다. 다수의 보험계약이 체결되어 있는데 A는 2013년에 가입한 상품이고 B는 2022년에 가입한 상품입니다. 각 상품은 급여와 비급여 의료비에 대해서 각각 90%/80% 와 80%/70%를 보상하는데 A상품은 질병입원에 대해서 총 5천만 원까지 보상하고 B상품은 입원이나 통원에 상관없이 급여항목과 비급여항목에 대해서 각각 5천만 원씩 보상합니다.  

이젠 비례보상액이 어떻게 되는지 계산해 보도록 하겠습니다. 우선 계약의 보상대상 의료비는 모두 8천5백만 원에서 실손보험에서 보상하지 않는 5백만 원을 제외한 8천만 원입니다. 공제금액은 A의 경우 3천만 원 x 10% + 5천만 원 x 20% = 1천3백만원이고 B의 경우 3천만원 x 20% + 5천만원 x 30% = 2천1백만 원입니다. 

 

각 계약별 보상책임액은 A의 경우 8천만 원에서 1천3백만 원을 제외한 6천7백만 원과 최대 보장한도인 5천만 원 중 작은 값인 5천만원이 됩니다. B의 경우 급여와 비급여의 보장한도가 각각 5천만원이므로 급여항목에 대해서는 3천만원 x 80% = 2천4백만원이 보상책임액이 되고 비급여항목에 대해서는 5천만원 x 70% = 3천5백만 원이 보상책임액이 됩니다. 그런데 여기서 보시면 아시겠지만 A상품에서 보장하는 5천만 원 중 급여에 해당하는 금액과 비급여에 해당하는 금액이 어떻게 되는지가 문제가 됩니다. 

 

이에 두 가지 경우로 나누어서 생각해 보겠습니다. 먼저 급여항목을 우선적으로 보장하는 경우입니다. 공제금액 3백만 원을 제외한 2천7백만 원을 보장받으면 5천만원에서 2천7백만원을 제외한 2천3백만 원에 대해서 비급여 항목을 보장받게 되고 이때 비급여 항목의 공제금액은 575만 원입니다.(2천875만 원에서 20%를 공제한 금액이 2천3백만 원입니다)

A상품은 2013년 계약이므로 첫 번째 산식을 적용하고 B상품은 2022년 계약이므로 두 번째 산식을 적용하면 다음과 같습니다. 

A상품: 8천만 원 x 5천만 원 / (5천만 원 + 2천4백만 원 + 3천5백만 원) = 3천669.7247만 원

B상품(급여) : (3천만 원 - 3백만 원) x 2천4백만 원 / (2천7백만 원 + 2천4백만 원) = 1천270.5882만 원

B상품(비급여) : (5천만 원  - 575만 원) x 3천5백만 원 / (2천3백만 원 + 3천5백만 원) = 2천670.2586만 원

따라서 보상 총액은 7천610.5715만 원이 됩니다. 

 

다음은 A상품에서 B급여 항목을 우선으로 보장하는 경우입니다. 공제금액 1천만 원을 제외한 4천만 원을 보장받으면 보장한도 5천만원에서 4천만원을 제외한 1천만 원에 대해서 급여항목을 보장받게 되고 이때 급여항목의 공제금액은 111.1111만 원입니다.(1천111.1111만 원에서 10%를 공제한 금액이 1천만 원입니다.) 비례보상액 산식을 적용해 보겠습니다. 

A상품: 8천만 원 x 5천만 원 / (5천만 원 + 2천4백만 원 + 3천5백만 원) = 3천669.7247만 원

B상품(급여): (3천만 원 - 111.1111만 원) x 2천4백만 원 / (1천만 원 + 2천4백만 원) = 2천39.2157만 원

B상품(비급여): (5천만 원 - 1천만 원) x 3천5백만 원 / (4천만 원 + 3천5백만 원) = 1,866,6667만 원

따라서 보상 총액은 7,575.6070 만원이 됩니다. 

 

금액 차이가 보이시나요? A상품에서 어떤 항목을 우선적으로 보상받느냐에 따라서 총보상액이 조금은 차이가 나게 되므로 보상한도액을 초과해서 의료비가 발생하는 경우 어떻게 비례보상을 받는 것이 유리한지 잘 따져보는 것이 중요합니다. 

 

6. 다수의 실손보험 괜찮은가요?

위의 예시에서 보셨다시피 다수의 실손보험에 가입하고 있다면 자기 부담금을 제외하더라도 더 많은 금액을 보상받을 수 있습니다. 마지막 예시에서 보셨다시피 B상품만 가입했더라면 총 5천9백만 원(3천5백만 원 + 2천4백만 원)만 받았을 텐데 7천5백만 원 이상의 보험금을 받게 되는 것처럼요. 하지만 다수의 계약을 유지하려면 보험료가 든다는 것이 문제이겠죠. 보통 다수의 실손보험이 문제가 되는 것은 회사에서 복리후생의 일환으로 단체실손보험에 가입을 하게 되는 경우입니다. 단체실손보험에서 실손보험을 가입하게 되므로 개인실손보험을 유지할 메리트가 떨어지는 것이죠. 그러나 만일의 경우 마지막 예시와 같이 많은 의료비가 발생하는 경우 다수의 실손보험을 유지하는 것이 유리할 수도 있습니다. 단체실손보험의 혜택을 받기 전부터 개인실손보험을 가입하고 있었다면, 단체실손보험료는 회사에서 납입해 주므로 원래 내고 있던 개인실손의 보험료를 납입하는 것은 큰 부담이 되지 않을 수도 있습니다. 이런 경우라면 굳이 개인실손을 중지하지 않고 다수의 실손보험을 유지하라고 말씀드리고 싶네요. 

 

오늘은 실손보험의 비례보상액을 어떻게 계산하는지 살펴보았습니다. 다수의 실손보험을 유지하는 것은 여러분의 선택이지만 유불리를 따지는 과정에서 이번 포스팅이 도움이 되었으면 좋겠습니다.